アンケート

よろしければご記入ください

●お名前 (ペンネームでも可)
●性別男 女
●血液型
●発病した年齢を教えてください
●どこに住んでますか？
●発病時の症状 腹痛 下痢 高熱
体重減少 肛門部病変
●発病以前の好きな食べ物 (複数可) 肉類 魚類 野菜類 和食 洋食 中華
●発病時の職業
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